För- & efternamn

Personnr (YYYYMMDD-xxxx)

Adress

Postnr/Ort

Ev. Medsökande:

Tel bostad:

Tel mobil:

E-mail:

Arbetsgivare:

Tel arbete:

Nuv. hyresvärd:

Tel:

Inkomst (frivilligt):

Jag/Vi söker:

Antal rum:

1:a 2:a 3:a 4:a 5:a

Önskad stad:

Max hyra:

Fr.o.m. datum:

Övrigt:

Civilstånd:

Singel Sambo Gifta

Antal barn:

0 barn 1 barn 2 barn 3 barn 4 barn 5 eller fler

Barnens ålder:

Allergiker:

Ja Nej

Om ja, mot vad?

Husdjur:

Rökare:

Ja Nej